Fine vita, quando le cure intensive non bastano: un approfondimento

È noto ai più che viviamo nel paese dei corsi e dei ricorsi storici, in cui tematiche fondamentali di carattere sociale emergono periodicamente dal dimenticatoio, raggiungono l’attenzione dei media, suscitano le reazioni più disparate per far poi ritorno in un comodo oblio.

A seguito della recente assoluzione di Marco Cappato e Mina Welby dall’accusa di aiuto al suicidio in relazione al caso Trentini si è ripresentata, come ciclicamente accade, l’occasione per una riflessione sul tema del fine vita, un’occasione che oggi, alla luce dell’emergenza Covid-19 che ha mietuto oltre 35000 vittime solo nel nostro Paese, ci mette un po’ tutti spalle al muro, a fare i conti con la cruda realtà della malattia, dell’ospedalizzazione, delle cure intensive e della morte.

In effetti ha fatto un certo scalpore, nei mesi scorsi, il documento della Società Italiana di Anestesia, Analgesia, Rianimazione e Terapia Intensiva (SIAARTI), che definisce i criteri di scelta per l’ammissione in terapia intensiva ove vi sia uno squilibrio tra disponibilità di risorse e reali necessità della popolazione, in uno scenario in cui l’accesso alle cure si basa anche sulla giustizia distributiva delle stesse: quello della medicina delle catastrofi.

Il protocollo dei trattamenti intensivi della SIIARTI

In poche parole la SIAARTI ha messo nero su bianco, pubblicamente, che in un contesto di carenza di risorse diventa necessario garantire i trattamenti intensivi in primo luogo ai pazienti con maggiore possibilità di sopravvivenza, operando una sorta di selezione tra i malati.

Una presa di posizione dura, che però fotografa con precisione la realtà italiana attuale, in cui un evento straordinario come una pandemia ha messo in ginocchio un Sistema Sanitario che negli anni è stato progressivamente privato, praticamente, di tutto.

Sebbene, per chi non è addentrato nel settore, questo position statement possa sembrare sconcertante, in realtà non dice nulla di troppo lontano rispetto a quanto dovrebbe avvenire nella quotidianità del lavoro ospedaliero, in particolare nel settore delle cure intensive, a prescindere dalla straordinarietà degli eventi degli ultimi mesi.

La casualità della vita colpisce indistintamente e senza eccezioni, ed accade più frequentemente di quanto si creda che si riesca a “salvare” qualcuno da un rischio di morte immediato, ma che ci si ritrovi purtroppo a dover far fronte alla presenza di danni devastanti e non sempre riparabili, che pregiudicano irreversibilmente la qualità e la quantità di vita residua. In questi casi – soprattutto quando si tratta di pazienti anziani o con gravi patologie pregresse – un trattamento intensivo, per quanto possa sembrare una scelta obbligata, può essere inappropriato, se non inutile e lesivo della dignità di persone la cui prognosi sarà con buona dose di certezza infausta nel breve o medio termine.

Decidere di trattare questi pazienti, che verosimilmente non potranno uscire vivi dalla terapia intensiva, significa decidere di sottoporli ad accanimento terapeutico piuttosto che ad un progetto di cura, il che non è deontologicamente accettabile.

Cure intensive e palliazione

A tal proposito già due anni fa la SIAARTI aveva pubblicato una serie di raccomandazioni per l’approccio al morente, in modo da guidare i medici Anestesisti Rianimatori nell’applicazione di quanto stabilito dalla Legge 219/17 “Norme in materia di consenso informato e disposizioni anticipate di trattamento” nella quotidiana pratica clinica e nel delicato rapporto con i pazienti end-stage e con il loro entourage, al fine della salvaguardia dei principi di tutela della vita, della salute, della dignità e dell’autodeterminazione della persona malata.

Come si può leggere nel documento, il cardine su cui si fonda la possibilità per un paziente critico di accedere alle cure intensive, che in quanto tali non sono esenti da effetti collaterali e complicanze anche gravi, sta nella possibilità che queste siano realmente proporzionate al caso di quel determinato paziente. Perché questa condizione sussista, le cure devono essere sia appropriate, ovvero dotate di una ragionevole probabilità di ottenere un effetto benefico per il malato modificandone positivamente la prognosi e non semplicemente prolungandone le sofferenze, sia accettate in piena consapevolezza dal malato stesso.

Se ciò non accade, e dunque se i trattamenti risultano sproporzionati rispetto alle effettive possibilità di recupero del paziente, limitarli o sospenderli diventa per il medico un dovere, che non implica l’abbandono di quel paziente al proprio destino, ma inaugura un altro capitolo della sua storia personale, quello della palliazione, termine con cui si definiscono gli interventi terapeutici e assistenziali che mitigano una determinata sintomatologia, pur non curando la patologia sottostante. Tuttavia non si tratta di un’alternativa di comodo ai trattamenti intensivi, poiché essa è parte fondamentale della presa in carico globale della persona morente, finalizzata al controllo dei sintomi propri della fine della vita, in primo luogo il dolore, con una particolare attenzione agli aspetti più intimi ed umani, ed al supporto psicologico del paziente e dei suoi cari.

Si comprende quanto sia importante poter esprimere anticipatamente il consenso o il rifiuto di determinati trattamenti sanitari, compresa la scelta della palliazione e della sedazione profonda, che dovessero esserci proposti nel momento in cui le nostre condizioni di salute impedissero una cosciente e compiuta espressione della nostra volontà di accettarli.

Questo fondamentale diritto è garantito in Italia dalla legge 219/17, che, attraverso lo strumento delle Dichiarazioni Anticipate di Trattamento (DAT) permette una più corretta attuazione dell’articolo 32 della Costituzione consentendo anche ai pazienti che non hanno più voce, come i pazienti critici, di poter scegliere liberamente i trattamenti sanitari a cui essere sottoposti e di dichiarare la propria volontà in termini di donazione d’organo.

Grazie alle DAT anche il dialogo tra sanitari e familiari dei pazienti viene riportato su un piano più umano e rispettoso, in cui non resta spazio per la medicina difensiva né per controversie derivanti dall’impossibilità, per chi deve gestire lo strazio di avere un proprio caro prossimo alla morte, di trovare gli strumenti giusti per rispettarne coerentemente le scelte di vita.

Si tratta di un mezzo potentissimo per l’autodeterminazione di ciascuno di noi, che tutela il diritto fondamentale di decidere come vivere la vita, la sola cosa che ci appartiene veramente e fino alla fine.

a cura della Dr.ssa Elisiana Lovero, Medico Chirurgo
Specialista in anestesia, rianimazione, terapia intensiva e del dolore